Los conceptos utilizados en los planes de salud muchas veces son confusos o desconocidos para los cotizantes, haciendo más compleja la tarea de elegir el más adecuado a sus necesidades.
Por ello, desde la plataforma Queplan.cl entregan las definiciones más importantes para entender tu cobertura de isapre.
Elegir un plan de salud no es una tarea fácil, no solo debido a la gran cantidad de opciones que existen actualmente en el mercado, sino que también por muchos de los tecnicismos utilizados en los contratos. Entender conceptos como arancel de la isapre o tope de bonificación son claves para acceder al producto que más se ajuste a las necesidades de cada persona.
Para facilitar esta tarea, Queplan.cl, la primera plataforma online que permite buscar y comparar planes de isapre, define los diez tecnicismos fundamentales para comprender de mejor forma tu contrato de salud.
1.- Plan libre elección, preferente y cerrado:
Existen tres tipos de planes: libre elección, preferente y cerrados.
– Los planes libre elección, como su nombre lo indica, permitirán atenderte en cualquier clínica u hospital que elijas y la isapre te va a cubrir siempre de la misma forma, de acuerdo al porcentaje de cobertura y topes que indiquen el plan.
– Los planes preferentes tienen una cobertura preferente en una o varias clínicas u hospitales. Eso significa que si te atiendes ahí tendrás altos porcentajes de cobertura: 70%, 80%, 90% o incluso 100%, y habitualmente sin tope en la mayoría de las prestaciones. Además, estos planes también tienen cobertura si te atiendes en otros lugares, pero ésta será menor que en los lugares de preferencia del plan.
– Los planes cerrados sólo tienen cobertura si te atiendes en las clínicas u hospitales que indica el plan. Si te atiendes en otras, el plan no te va a cubrir. Es una buena opción si tienes un lugar de preferencia para atenderte y quieres ahorrar, ya que estos planes son más económicos.
2.- Cobertura hospitalaria:
Es la cobertura que obtendrás cuando tengas que hospitalizarte o estar en una cama del hospital o clínica por más de 4 horas. Ejemplo: Operación de rodilla, cirugía, etc.
3.- Cobertura ambulatoria:
Es la cobertura que obtendrás cuando te atiendas en alguna clínica o hospital por menos de 4 horas. Ejemplo: consultas médicas, exámenes, etc.
4.- Prestaciones restringidas:
Son aquellas prestaciones que en forma excepcional no tendrán la cobertura normal del plan. Se indican en un recuadro especial y en general tienen sólo una cobertura del 25%. Las prestaciones restringidas suelen ser las siguientes: psiquiatría, psicología, cirugía bariátrica y cirugía refractaria. También las prestaciones relacionadas al embarazo en aquellos planes que son reducidos en parto.
5.- Tope de bonificación:
Es el máximo que puede cubrir el plan y es lo más importante al momento de elegir uno.
En los planes libre elección es muy habitual que éste diga “100% de cobertura con tope de 1 UF”. Eso significa que la isapre cubre todo el valor, siempre y cuando la prestación cueste menos de $27.150 (1 UF aprox.).
En este caso el tope es lo más importante ya que un plan que cubra el 90% pero con un tope de 3 UF probablemente sea mucho mejor. Todo depende del precio de la prestación.
En los planes hay 3 tipos de tope: por evento o prestación, por prestación anual y el tope general del plan. Las isapres determinan sus topes en UF o veces arancel.
Es muy importante fijarse en los topes por prestación y en el tope anual por prestación, sobre todo en las especialidades como fonoaudiología, kinesiología, psicología y psiquiatría que suelen ser las más restringidas por las isapres. Es habitual que estos topes sean muy bajos, eso implica que el pago por cada consulta sea alto o que el tope anual no permita cubrir un tratamiento de varias sesiones.
6.- Arancel:
Es un valor que determina la isapre y que indica cuánto va a cubrir para cada una de las prestaciones indicadas en el plan. Por ejemplo, para un examen de sangre la isapre puede determinar que el arancel será de $1.000 por lo que en el plan dirá que cubre 1,4 VA (veces arancel). Esto significa que lo que va a cubrir la isapre para ese examen será $1.400.
Estos aranceles son muy difíciles de encontrar, pero en QuePlan.cl se encuentra una pestaña que se llama “Topes de bonificación”, donde puedes encontrar el valor de ese arancel para cada prestación.
7.- Copago:
Es lo que pagarás de tu bolsillo una vez aplicada la cobertura de la isapre.
Algunos planes cerrados o preferentes tienen copagos fijos para ciertas prestaciones (operaciones, consultas médicas o urgencias). En estos casos puedes saber de antemano cuánto tendrás que pagar por una atención en una clínica en particular.
8.- Tabla de factores:
Son tablas que utilizan las isapres para determinar el precio que debe pagar un afiliado y sus cargas según su sexo y edad.
Esta tabla de factores es determinada por cada isapre y se relacionan al gasto en que podría incurrir el afiliado de acuerdo con su sexo y edad. Esta es la causa principal que explica que los planes para los niños menores de 2 años, las mujeres en edad fértil y las personas mayores sean los que tienen los planes más caros.
9.- GES:
Se trata de la sigla Garantías Explícitas de Salud y es una canasta de prestaciones que debe ser asegurada por las Isapres, y que se fija cada tres años por el Ministerio de Salud.
Si un afiliado es diagnosticado por alguna de las más de 80 patologías incluidas en el AUGE, puede solicitar a la isapre esta cobertura que es garantizada. El tratamiento y los medicamentos al ser cubiertos bajo esta modalidad son mucho más económicos para la persona.
10.- Preexistencias:
Son todas las enfermedades que tienes o has tenido antes de afiliarte a la Isapre. Estas deben declararse de forma obligatoria, pues si no lo hace la isapre puede no cubrirla si requiere atención.
Algunas enfermedades consideradas preexistencias: diabetes, hipertensión, miopía o astigmatismo, entre otras.
Por ejemplo, el embarazo ya no es considerado una preexistencia por lo que una mujer ya embarazada puede contratar un plan con cobertura de parto o cambiarse de isapre.